Pre-intake formulier

Wat tof dat je gaat starten met mijn diëtetiek begeleiding! Ik heb een pre-intake formulier gemaakt, zodat wij nog meer tijd vrij hebben voor jouw doelen!

Jouw gegevens worden veilig opgeslagen en de antwoorden worden vernietigd nadat ze zijn overgezet in een veilig programma.

1. Volledige naam

2. Geslacht

Man

Vrouw

3. Adres + huisnummer

4. Postcode

5. Woonplaats

6. Geboortedatum

7. E-mailadres

8. Telefoonnummer (mobiel)

9. Wat is je lengte (in centimeter)?

10. Wat is je lichaamsgewicht (in kilogram)?

11. Ben je doorverwezen?

Ja, ga naar vraag 11a

Nee, druk op 'verzend'

11a. Zo ja, wie is jouw huisarts?

11b. Vanuit welke zorginstelling/huisartsenpraktijk?

11c. Woonplaats van de zorgverlener?

12. Waar ben je verzekerd?

Let op: neem je legitimatiebewijs (rijbewijs, ID-kaart of paspoort) mee! Hier maken wij geen kopie van, maar slaan wij wel jouw BSN en documentnummer veilig op in ons beveiligd systeem.

Meld je alsjeblieft minimaal 24 uur van tevoren af als je niet kunt. Bij een no-show zonder melding reken ik €40,- op factuur naar het aangegeven adres.

Ik heb de melding van de no-show gelezen en accepteer ik

Volg @body2coach_freek_verbeet

freekverbeet.nl

Menu

Contactgegevens